Aanvraag formulier | Burgerweeshuis Amersfoort

Volgnummer
Aanvraag*
- Nee (ik ben particulier)
- Ja (ik werk bij een instelling/instantie)
Doet u deze aanvraag namens een instelling of instantie?
U kunt als particulier geen aanvraag indienen. Alleen officiële hulpverlenende instanties kunnen een aanvraag doen. Meer informatie over de werkwijze van het Burgerweeshuis vindt u op onze website. Klik hier verder te gaan.
U vraagt aan namens een instelling of instantie. Klik op Volgende om door te gaan met uw aanvraag.

3. De aanvraag is bestemd voor de kinderen van
Voor- en achternaam ouder*
Voornaam Achternaam
Geslacht
- De heer
- Mevrouw
- Anders
Geboortedatum
Adres
Straat + huisnummer Postcode Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Alleenstaand?
- Nee
- Ja
Aanvrager is niet alleenstaand
Geen opname mogelijk. Wij zijn er alleen voor kinderen uit éénoudergezinnen of weeskinderen. Uw aanvraag wordt niet in behandeling genomen, omdat het Burgerweeshuis Amersfoort alleen financiële steun verleend aan alleenstaanden of een-oudergezinnen.
Heeft u een foutje gemaakt, dan kunt u hieronder terug naar het formulier om de gegevens te wijzigen.Meer informatie omtrent de werkwijze en procedure van het Burgerweeshuis, vindt u op deze website.
Uw aanvraag kan niet worden behandeld.
Bekijk de criteria voor een toelichting
Heeft de ouder werk?
- Nee
- Ja
Zo ja, wat voor werk?
(geef naam werkgever, soort beroep, soort dienstbetrekking)

Let op:
De leeftijd van de kinderen moet ouder zijn dan 3 en jonger dan 18 jaar.
Maximaal 4 kinderen.
Aantal kinderen
Voer een nummer in van 0 tot 4.
Maximaal 4 kinderen. Leeftijd ouder dan 3 en jonger dan 18 jaar. Let op dat u voor uitwonende kinderen geen aanvraag kunt indienen.

Naam kind 1
Voornaam Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
- Jongen
- Meisje
Thuiswonend ja/nee
- Ja
- Nee
Voor uitwonende kinderen geven wij geen ondersteuning. Klik hier om de criteria te bekijken.
Ontvangt het kind extra hulp?*
- Nee
- Ja
Welke extra hulp ontvangt het kind?*
Het kind wordt in zijn (emotionele) ontwikkeling bedreigd. Wij vinden dit het belangrijkste criterium. Beschrijf de situatie van het kind dus zo volledig mogelijk.
Heeft het kind een lichamelijk/psychisch probleem?*
- Nee
- Ja
Om welk probleem gaat het?
Omschrijf in max 3-4 woorden. Meer ruimte nodig? Gebruik de algemene toelichting aan het einde van dit formulier.
Naar welke school gaat het kind?
Welk type school is dit?

Naam kind 2
Voornaam Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
- Jongen
- Meisje
Thuiswonend ja/nee
- Ja
- Nee
Voor uitwonende kinderen geven wij geen ondersteuning. Klik hier om de criteria te bekijken.
Ontvangt dit tweede kind extra hulp?*
- Nee
- Ja
Welke extra hulp ontvangt het kind?*
Het kind wordt in zijn (emotionele) ontwikkeling bedreigd. Wij vinden dit het belangrijkste criterium. Beschrijf de situatie van het kind dus zo volledig mogelijk.
Heeft dit tweede kind een lichamelijk/psychisch probleem?*
- Nee
- Ja
Om welk probleem gaat het?
Omschrijf in max 3-4 woorden. Meer ruimte nodig? Gebruik de algemene toelichting aan het einde van dit formulier.
Naar welke school gaat het kind?
Welk type school is dit?

Naam kind 3
Voornaam Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
- Jongen
- Meisje
Thuiswonend ja/nee
- Ja
- Nee
Voor uitwonende kinderen geven wij geen ondersteuning. Klik hier om de criteria te bekijken.
Ontvangt dit derde kind extra hulp?*
- Nee
- Ja
Welke extra hulp ontvangt het kind?*
Het kind wordt in zijn (emotionele) ontwikkeling bedreigd. Wij vinden dit het belangrijkste criterium. Beschrijf de situatie van het kind dus zo volledig mogelijk.
Heeft dit derde kind een lichamelijk/psychisch probleem?*
- Nee
- Ja
Om welk probleem gaat het?
Omschrijf in max 3-4 woorden. Meer ruimte nodig? Gebruik de algemene toelichting aan het einde van dit formulier.
Naar welke school gaat het kind?
Welk type school is dit?

Naam kind 4
Voornaam Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
- Jongen
- Meisje
Thuiswonend ja/nee
- Ja
- Nee
Voor uitwonende kinderen geven wij geen ondersteuning. Klik hier om de criteria te bekijken.
Ontvangt dit vierde kind extra hulp?
- Nee
- Ja
Welke extra hulp ontvangt het kind?*
Het kind wordt in zijn (emotionele) ontwikkeling bedreigd. Wij vinden dit het belangrijkste criterium. Beschrijf de situatie van het kind dus zo volledig mogelijk.
Heeft dit vierde kind een lichamelijk/psychisch probleem?*
- Nee
- Ja
Om welk probleem gaat het?
Omschrijf in max 3-4 woorden. Meer ruimte nodig? Gebruik de algemene toelichting aan het einde van dit formulier.
Naar welke school gaat het kind?
Welk type school is dit?

Inkomen
Vul bijvoorbeeld in: loondienst, WIA, Wajong, alimentatie en dergelijke
Hoogte inkomen exclusief toeslagen
Alleen brutoloon. Alle toeslagen hoeven niet mee te tellen in onze vaststelling. In euro's per maand. Werkelijk concreet beschikbaar bedrag, zonder aftrek van inhoudingen en beslagleggingen.
Andere inkomstenbronnen
in euro's per maand
Maakt het eenoudergezin gebruik van hulpverlenende organisaties?
Geef aan wie u helpen, bijvoorbeeld diaconie/caritas, voedselbank, en dergelijke.
Totale schulden
getal in euro's vermelden
Aantal schuldeisers
Naam schuldeisers
Benoem de 2 grootste schuldeisers
Hoe hoog is het maandelijkse aflossingsbedrag?
euro per maand

Akkoordverklaring*
- Ik ga akkoord
De ouder verklaart hierbij dat hij/zij akkoord gaat dat zijn/haar gegevens gedeeld worden met het Algemeen Bestuur van de Stichting Het Burgerweeshuis en dat de gegevens - na opname in het bestand - nog 7 jaar bewaard blijven.
Aanvraag verzenden
U kunt nu de aanvraag verzenden.
U krijgt een kopie van de aanmelding op uw e-mailadres bezorgd.
Na ontvangst van uw gegevens nemen wij contact met u op indien daar aanleiding toe is.
CAPTCHA

Digitaal aanmelden