Digitaal aanmelden 1Stap 1 De aanvrager23456789101112 VolgnummerAanvraag* Nee (ik ben particulier) Ja (ik werk bij een instelling/instantie) Doet u deze aanvraag namens een instelling of instantie?U kunt als particulier geen aanvraag indienen. Alleen officiële hulpverlenende instanties kunnen een aanvraag doen. Meer informatie over de werkwijze van het Burgerweeshuis vindt u op onze website. Klik hier verder te gaan. U vraagt aan namens een instelling of instantie. Klik op Volgende om door te gaan met uw aanvraag. Aanvragende instelling/instantieAanvragerTelefoonnummerE-mailadres 3. De aanvraag is bestemd voor de kinderen vanGeslacht De heer Mevrouw Anders Naam* voorletters Achternaam Geboortedatum DD dash MM dash JJJJ Adres Straat + huisnummer Woonplaats Postcode TelefoonnummerE-mailadres Alleenstaand? Nee Ja Aanvrager is niet alleenstaand Geen opname mogelijk. Wij zijn er alleen voor kinderen uit éénoudergezinnen of weeskinderen. Uw aanvraag wordt niet in behandeling genomen, omdat het Burgerweeshuis Amersfoort alleen financiële steun verleend aan alleenstaanden of een-oudergezinnen. Heeft u een foutje gemaakt, dan kunt u hieronder terug naar het formulier om de gegevens te wijzigen.Meer informatie omtrent de werkwijze en procedure van het Burgerweeshuis, vindt u op deze website. Uw aanvraag kan niet worden behandeld. Bekijk de criteria voor een toelichtingHeeft de ouder werk? Nee Ja Indien ja, welke?(geef naam werkgever, soort beroep, soort dienstbetrekking) Let op: De leeftijd van de kinderen moet ouder zijn dan 3 en jonger dan 18 jaar. Maximaal 4 kinderen.Aantal kinderenVoer een nummer in van 0 tot 4.Maximaal 4 kinderen. Leeftijd ouder dan 3 en jonger dan 18 jaar. Let op dat u voor uitwonende kinderen geen aanvraag kunt indienen. Naam Voornaam Achternaam Geboortedatum DD dash MM dash JJJJ Geslacht Jongen Meisje Wonend Thuiswonend Uitwonend Voor uitwonende kinderen geven wij geen ondersteuning. Klik hier om de criteria te bekijken. Ontvangt het kind extra hulp?* Nee Ja Welke extra hulp ontvangt het kind?*Het kind wordt in zijn (emotionele) ontwikkeling bedreigd. Wij vinden dit het belangrijkste criterium. Beschrijf de situatie van het kind dus zo volledig mogelijk. Heeft het kind een lichamelijk/psychisch probleem?* Nee Ja Om welk probleem gaat het?Omschrijf in max 3-4 woorden. Meer ruimte nodig? Gebruik de algemene toelichting aan het einde van dit formulier.Volgt het kind aangepast onderwijs/speciaal onderwijs? Nee Ja Om welk onderwijs gaat het? Naam Voornaam Achternaam Geboortedatum DD dash MM dash JJJJ Geslacht Jongen Meisje Wonend Thuiswonend Uitwonend Voor uitwonende kinderen geven wij geen ondersteuning. Klik hier om de criteria te bekijken. Ontvangt dit tweede kind extra hulp?* Nee Ja Welke extra hulp ontvangt het kind?*Het kind wordt in zijn (emotionele) ontwikkeling bedreigd. Wij vinden dit het belangrijkste criterium. Beschrijf de situatie van het kind dus zo volledig mogelijk. Heeft dit tweede kind een lichamelijk/psychisch probleem?* Nee Ja Om welk probleem gaat het?Omschrijf in max 3-4 woorden. Meer ruimte nodig? Gebruik de algemene toelichting aan het einde van dit formulier.Volgt dit tweede kind aangepast onderwijs/speciaal onderwijs? Nee Ja Om welk onderwijs gaat het? Naam Voornaam Achternaam Geboortedatum DD dash MM dash JJJJ Geslacht Jongen Meisje Wonend Thuiswonend Uitwonend Voor uitwonende kinderen geven wij geen ondersteuning. Klik hier om de criteria te bekijken. Ontvangt dit derde kind extra hulp?* Nee Ja Welke extra hulp ontvangt het kind?*Het kind wordt in zijn (emotionele) ontwikkeling bedreigd. Wij vinden dit het belangrijkste criterium. Beschrijf de situatie van het kind dus zo volledig mogelijk. Heeft dit derde kind een lichamelijk/psychisch probleem?* Nee Ja Om welk probleem gaat het?Omschrijf in max 3-4 woorden. Meer ruimte nodig? Gebruik de algemene toelichting aan het einde van dit formulier.Volgt dit derde kind aangepast onderwijs/speciaal onderwijs? Nee Ja Om welk onderwijs gaat het? Naam Voornaam Achternaam Geboortedatum DD dash MM dash JJJJ Geslacht Jongen Meisje Wonend Thuiswonend Uitwonend Voor uitwonende kinderen geven wij geen ondersteuning. Klik hier om de criteria te bekijken. Ontvangt dit vierde kind extra hulp? Nee Ja Welke extra hulp ontvangt het kind?*Het kind wordt in zijn (emotionele) ontwikkeling bedreigd. Wij vinden dit het belangrijkste criterium. Beschrijf de situatie van het kind dus zo volledig mogelijk. Heeft dit vierde kind een lichamelijk/psychisch probleem?* Nee Ja Om welk probleem gaat het?Omschrijf in max 3-4 woorden. Meer ruimte nodig? Gebruik de algemene toelichting aan het einde van dit formulier.Volgt dit vierde kind aangepast onderwijs/speciaal onderwijs? Nee Ja Om welk onderwijs gaat het? Inkomensbron(nen)Vul bijvoorbeeld in: loondienst, WIA, Wajong, alimentatie en dergelijkeHoogte inkomenAlleen brutoloon. Alle toeslagen hoeven niet mee te tellen in onze vaststelling. In euro's per maand. Werkelijk concreet beschikbaar bedrag, zonder aftrek van inhoudingen en beslagleggingen.Andere inkomstenbronnenin euro's per maandMaakt het eenoudergezin gebruik van hulpverlenende organisaties?Geef aan wie u helpen, bijvoorbeeld diaconie/caritas, voedselbank, en dergelijke. Schulden en schuldeisersAantal schuldeisersTotaal schuldengetal in euro's vermeldenNaam schuldeisersBenoem de 2 grootste schuldeisersAflossingeuro per maand Hebt u een eigen huis? Ja Nee Wat is de hoogte van uw hypotheek?Hoeveel betaalt u maandelijks aan rente?Hoeveel betaalt u maandelijks aan aflossing? Toelichting*Belangrijk! Het Burgerweeshuis is er uitsluitend voor de kinderen. Beschrijf de situatie van het kind zo volledig mogelijk. Soort aanvraag Eenmalige financiële hulp Structurele financiële hulp (in de vorm van opname in het bestand) Betreft de aanvraag een eenmalige of structurele hulp?Akkoordverklaring* Ik ga akkoord De ouder verklaart hierbij dat hij/zij akkoord gaat dat zijn/haar gegevens gedeeld worden met het Algemeen Bestuur van de Stichting Het Burgerweeshuis en dat de gegevens - na opname in het bestand - nog 10 jaar bewaard blijven.Aanvraag verzenden U kunt nu de aanvraag verzenden. U krijgt een kopie van de aanmelding op uw e-mailadres bezorgd. Na ontvangst van uw gegevens nemen wij contact met u op indien daar aanleiding toe is.
