Aanvraag formulier | Burgerweeshuis Amersfoort

Volgnummer
Aanvraag*
- Nee (ik ben particulier)
- Ja (ik werk bij een instelling/instantie)
Doet u deze aanvraag namens een instelling of instantie?
U kunt als particulier geen aanvraag indienen. Alleen officiële hulpverlenende instanties kunnen een aanvraag doen. Meer informatie over de werkwijze van het Burgerweeshuis vindt u op onze website. Klik hier verder te gaan.
U vraagt aan namens een instelling of instantie. Klik op Volgende om door te gaan met uw aanvraag.

3. De aanvraag is bestemd voor de kinderen van
Geslacht
- De heer
- Mevrouw
Naam*
voorletters Achternaam
Geboortedatum
DD dash MM dash JJJJ
Adres
Straat + huisnummer Woonplaats Postcode
Telefoonnummer
E-mailadres
Alleenstaand?
- Nee
- Ja
Aanvrager is niet alleenstaand
Geen opname mogelijk. Wij zijn er alleen voor kinderen uit éénoudergezinnen of weeskinderen. Uw aanvraag wordt niet in behandeling genomen, omdat het Burgerweeshuis Amersfoort alleen financiële steun verleend aan alleenstaanden of een-oudergezinnen.
Heeft u een foutje gemaakt, dan kunt u hieronder terug naar het formulier om de gegevens te wijzigen.Meer informatie omtrent de werkwijze en procedure van het Burgerweeshuis, vindt u op deze website.
Uw aanvraag kan niet worden behandeld.
Bekijk de criteria voor een toelichting
Heeft de ouder werk?
- Nee
- Ja
Indien ja, welke?

(geef naam werkgever, soort beroep, soort dienstbetrekking)

Let op:
De leeftijd van de kinderen moet ouder zijn dan 3 en jonger dan 18 jaar.
Maximaal 4 kinderen.
Aantal kinderen
Voer een nummer in van 0 tot 4.
Maximaal 4 kinderen. Leeftijd ouder dan 3 en jonger dan 18 jaar. Let op dat u voor uitwonende kinderen geen aanvraag kunt indienen.

Inkomensbron(nen)
Vul bijvoorbeeld in: loondienst, WIA, Wajong, alimentatie en dergelijke
Hoogte inkomen

Alleen brutoloon. Alle toeslagen hoeven niet mee te tellen in onze vaststelling. In euro's per maand. Werkelijk concreet beschikbaar bedrag, zonder aftrek van inhoudingen en beslagleggingen.
Andere inkomstenbronnen

in euro's per maand
Maakt het eenoudergezin gebruik van hulpverlenende organisaties?
Geef aan wie u helpen, bijvoorbeeld diaconie/caritas, voedselbank, en dergelijke.

Toelichting*
Belangrijk!
Het Burgerweeshuis is er uitsluitend voor de kinderen. Beschrijf de situatie van het kind zo volledig mogelijk.
Soort aanvraag
- Eenmalige financiële hulp
- Structurele financiële hulp (in de vorm van opname in het bestand)
Betreft de aanvraag een eenmalige of structurele hulp?
Akkoordverklaring*
- Ik ga akkoord
De ouder verklaart hierbij dat hij/zij akkoord gaat dat zijn/haar gegevens gedeeld worden met het Algemeen Bestuur van de Stichting Het Burgerweeshuis en dat de gegevens - na opname in het bestand - nog 10 jaar bewaard blijven.
Aanvraag verzenden
U kunt nu de aanvraag verzenden.
U krijgt een kopie van de aanmelding op uw e-mailadres bezorgd.
Na ontvangst van uw gegevens nemen wij contact met u op indien daar aanleiding toe is.

Digitaal aanmelden